Multimorbidität: Medikamente sind aufeinander abzustimmen

Ältere Menschen leiden häufig an mehreren chronischen Erkrankungen, zum Beispiel Herzschwäche, Diabetes, Bluthochdruck, Osteoporose oder den Folgen eines Schlaganfalls. Mediziner sprechen von Multimorbidität. Die Behandlung, auf die diese Patienten dauerhaft angewiesen sind, geht oft an ihren Bedürfnissen vorbei. Der Grund: Niemand weiß genau, wie eine angemessene Behandlung bei Multimorbidität aussehen müsste. Die Forschung zum Thema Multimorbidität steckt noch in den Kinderschuhen. Viele Fragen sind offen: Wie müssen Medikamente aufeinander abgestimmt werden, wenn mehrere chronische Erkrankungen vorliegen?
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Rote Liste (Quelle: Deutsches Ärzteblatt)
Wirkstoffe, die bei älteren Menschen in ihren Wirkungen abzuwägen sind.

Schmerzmittel: Indometacin, Acemetacin, Ketoprofen, Piroxicam, Meloxicam, Phenylbutazon,
Etoricoxib, Pethidin

Herzrhythmusprobleme: Chinidin, Flecainid, Sotalol, Digoxin,
Acetyldigoxin, Metildigoxin

Antibiotika: Nitrofurantoin

Gerinnungshemmer: Ticlopidin, Prasugrel

Antidepressiva: Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Clomipramin, Maprotilin, Trimipramin, Fluoxetin, Tranylcypromin

Anti-Übelkeitsmittel: Dimenhydrinat

Herz- und Blutdruck: Clonidin, Doxazosin, Prazosin, Terazosin, Methyldopa, Reserpin, Nifedipin

Neuroleptika: Thioridazin, Fluphenazin, Levomepromazin, Perphenazin, Haloperidol (> 2 mg), Olanzapin (> 10 mg), Clozapin

Schlaf- und Beruhigung, Benzodiazepine: Chlordiazepoxid, Diazepam, Flurazepam, Dikaliumclorazepat, Bromazepam, Prazepam, Clobazam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Medazepam, Alprazolam, Temazepam, Triazolam, Lorazepam (> 2 mg/Tag), Oxazepam (> 60 mg/Tag), Lormetazepam (> 0,5 mg/Tag), Brotizolam
(> 0,125 mg/d), Zolpidem (> 5 mg/Tag), Zopiclon (> 3,75 mg/Tag), Zaleplon (> 5 mg/Tag), Doxylamin, Diphenhydramin, Chloralhydrat

Antiepileptika: Phenobarbital

Abführmittel: Dickflüssiges Paraffin

Antiallergika, Anticholinergika: Hydroxyzin, Clemastin, Dimetinden, Chlorphenamin, Triprolidin

Inkontinenz-Mittel: Oxybutynin, Tolterodin (in nicht-retardierter Form), Solifenacin

2.7.2010

Lungenentzündung als Volkskrankheit - Antibiotikaresistenz

Der anfängliche Husten war längst abgeklungen, die Bronchitis eigentlich überstanden — und der Besuch beim Hausarzt gerade noch abgewendet. Doch auch einige Wochen später fühlte sich Michael Walter immer noch "schlapp, ausgelaugt und nicht wirklich gesund" . Selbst das Treppensteigen bereitete dem 35-Jährigen bisweilen arge Schwierigkeiten, Luft wurde knapp. Das komische Gefühl führte den jungen Mann letzten Endes doch noch zum Hausarzt. Dessen Diagnose stand schnell fest: "Ich hätte nie gedacht, dass ich eine Lungenentzündung haben könnte" , wundert sich Walter noch heute — im Gegensatz zu seinem Arzt. Denn für Spezialisten wie Professor Joachim Müller-Quernheim ist der 35-Jährige bei weitem kein Einzelfall. "In vielen Fällen bleiben Lungenentzündungen sogar unentdeckt", verrät der Leiter der Lungenfachabteilung am Freiburger Uniklinikum. Denn manch Betroffener nehme eine Pneumonie, wie Ärzte die Lungenentzündung auch nennen, "als reine Befindlichkeitsstörung" wahr. Nicht immer kommen zu Abgeschlagenheit und Müdigkeit auch Symptome wie hohes Fieber, eitriger Husten oder Schmerzen im Brustkorb hinzu, wie sie die meisten vom Hörensagen mit dem Wort Lungenentzündung verbinden. Ein geringer Teil der Erkrankungen, die Mediziner als sogenannte "atypische Pneumonien" bezeichnen, kann sich durchaus nur durch Glieder- und Kopfschmerzen bemerkbar machen. Dahinter stecken in vielen Fällen Erreger, die sich nicht wie der klassische Erreger der Lungenentzündung, das Pneumokokkenbakterium, in den Atemwegen ansiedeln. Die Auslöser der atypischen Pneumonien, Chlamydien- oder Mykoplasmenbakterien, verstecken sich in den Lungenzellen und entziehen sich damit meist erfolgreich den Abwehrzellen des Immunsystems. Die Folge: Die Erreger schlummern mitunter wochenlang in der Lunge. Grippe- und Adenoviren breiten sich zunächst ähnlich heimtückisch und unauffällig aus. Wie hoch der genaue Anteil dieser versteckten Infektionen ist, ist weitgehend unklar. Denn ohne deutliche Symptome scheuen viele Betroffene den Weg zum Arzt — oft erkennen die Mediziner erst Jahre später die Spuren der überstandenen Entzündung auf dem Röntgenbild. Für Experten sind solche schlummernden Pneumonien allerdings kein wirklicher Grund zur Besorgnis. Immerhin sei der menschliche Körper auf eine Lungenentzündung "eigentlich ganz gut vorbereitet" , erklärt Müller-Quernheim. In acht von zehn Fällen heile die Infektion auch ohne Antibiotika von alleine aus. Allerdings: Die Zahl der Pneumonien in Deutschland steigt — und zwar stetig, seit 1990 um fünf Prozent pro Jahr. Mit jährlich über 750 000 Betroffenen gilt die Lungenentzündung Experten wie Tobias Welte von der Medizinischen Hochschule Hannover auch in Deutschland "zu Recht als eine echte Volkskrankheit" . Während im Jahr etwa 132 000 Patienten mit einem Infarkt und 162 000 mit einem Schlaganfall im Krankenhaus behandelt werden, wird fast jeder dritte Patient, also knapp 250 000 Menschen, mit einer Pneumonie eingewiesen. Betroffen sind in erster Linie ältere Patienten, und damit Menschen, die vor allem mit der klassischen, der Pneumokokken-Lungenentzündung zu kämpfen haben. Während in der Normalbevölkerung im Schnitt elf von 10 000 Personen pro Jahr erkranken, sind Altenheimbewohner fast zehnmal häufiger betroffen. "Die Lungenentzündung bleibt vor allem eine Erkrankung des alten Menschen" , erklärt Welte. Der Grund dafür sind die mit den Jahren schwächelnden Abwehrkräfte. "Viele ältere Menschen leiden an Erkrankungen der Lunge oder des Herzens, was die Stärke des Immunsystems herabsetzt" , erklärt Welte. Fehlt den Abwehrzellen die Kraft, können sich auch anfänglich harmlose Infektionen etwa eine Entzündung der Bronchien schnell bis in die Lunge ausdehnen. Oft mit fatalem Ausgang: Viele Patienten versterben an Blutvergiftung, Lungen- oder Herzversagen. "Insgesamt erliegt jeder siebte Patient der Krankheit" , sagt Welte.

Mit dafür verantwortlich ist auch die Tatsache, dass immer mehr Bakterien gegen die herkömmlichen Antibiotika resistent werden. Beim häufigsten Erreger der Lungenentzündung, dem Pneumokokkenbakterium, zeigen übliche Antibiotika zum Teil in bis zu 30 Prozent der Fälle keine Wirkung mehr. Erst kürzlich kam eine Untersuchung der Universität Lübeck zum Ergebnis, dass Hausärzte bei der Behandlung der Lungenentzündung zu starke und deswegen nicht angebrachte Antibiotika einsetzen. Für Infektionsspezialisten ist das der Beginn eines Teufelskreislaufs. Die falschen Antibiotika führen zu immer neuen Resistenzen, die wiederum neue und noch stärkere Medikamente erfordern.

Pneumonie-Chronologie
Sind die Bakterien in den Luftbläschen angekommen, locken sie die Abwehrzellen an — bisweilen so viele, dass die Luftbläschen regelrecht verstopft werden. Der Sauerstoff kann deshalb in der Lunge nicht mehr ins Blut sickern und die Patienten leiden unter massiver Atemnot. Ist die Entzündung erst einmal weit vorangeschritten, können die Erreger in die Blutgefäße einwandern, sich im Körper verteilen und eine Blutvergiftung hervorrufen.

Dennis Wolf, 19.11.2007, www.badische-zeitung.de

Medikamentenflut - die wilde Pharmadeponie

Auch außerhalb des Körpers führen Medikamente ihr Eigenleben und vergiften Wasser und Umwelt

Vogelschützer aus aller Welt waren ratlos. Keine Spur von Viren, weder Gift noch Schwermetalle. Und dennoch verschwanden im Lauf eines Jahrzehnts in Indien und Pakistan Millionen Geier, bis nur noch kümmerliche Restpopulationen übrig waren. Erst 2004 kam die Arbeitsgruppe der Tierärztin Lindsay Oaks von der Washington University dem rätselhaften Massensterben auf die Spur: Als Ursache wurde Diclofenac entlarvt, ein schmerz- und entzündungshemmendes Mittel, mit dem neben Menschen auch Rinder behandelt wurden. Die Vögel waren an Nierenversagen gestorben, nachdem sie den Wirkstoff über Tierkadaver aufgenommen hatten. Es war der erste Fall in der Geschichte, bei dem ein Arzneimittel eine ökologische Katastrophe solchen Ausmaßes verursacht hat.

Dass Medikamente auf Umwegen in die Umwelt gelangen, hatte jedoch schon eine frühere Untersuchung aus dem Jahr 1991 gezeigt. Damals stießen Chemiker der TU Berlin bei einer Routinekontrolle im Grundwasser der Hauptstadt zufällig auf Clofibrinsäure, ein Abbauprodukt eines Blutfett senkenden Mittels. Arzneimittelwirkstoffe verschwinden eben nicht einfach, sobald sie ihre Aufgabe im Körper erledigt haben. Vielmehr werden sie mal mehr, mal weniger verändert wieder ausgeschieden und landen im Abwasser. Viele Kläranlagen sind jedoch nicht darauf ausgerichtet, alle Medikamente herauszufiltern. Sie stoßen schnell an ihre Grenzen, wenn die Stoffe nicht im Klärschlamm haften bleiben oder von Bakterien abgebaut werden. Viele der Substanzen sind stattdessen äußerst stabil und wasserlöslich, so dass sie die Kläranlagen nahezu ungehindert passieren und in den Wasserkreislauf gelangen. Knapp 3000 Wirkstoffe sind in der EU zugelassen. Allein in Deutschland werden jedes Jahr insgesamt etwa 38 000 Tonnen verkauft. Betrachtet man die verabreichten Mengen, stehen Mittel gegen Schmerzen und Entzündungen, gegen Diabetes, gegen Bluthochdruck, gegen Epilepsie sowie Antibiotika ganz oben auf der Liste. Hinzu kommen noch rund 2300 Tonnen Tierarzneimittel, vor allem Antibiotika und Parasitenmittel. Über die Gülle finden auch sie schließlich den Weg in Boden und Grundwasser.

"150 Wirkstoffe oder ihre Abbauprodukte konnte man in Flüssen und Seen schon nachweisen" , sagt Klaus Kümmerer vom Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene am Uniklinikum Freiburg. Der Chemiker vermutet, dass mit verfeinerten Nachweismethoden vielleicht sogar doppelt so viele zu Tage treten würden. Manche Wirkstoffe sind mittlerweile regelmäßig in der Umwelt anzutreffen, und das in Konzentrationen, die Ökologen durchaus für bedenklich halten. Zu ihnen gehört auch das eingangs erwähnte Schmerzmittel Diclofenac, Jahresverbrauch in Deutschland: 86 Tonnen. Auch auf Regenbogenforellen wirkt Diclofenac toxisch: Ab einer Konzentration von einem Mikrogramm — ein Millionstel Gramm — pro Liter zerstört die Substanz auch bei den Fischen die Nieren — ein Wert, der an Abflüssen von Kläranlagen regelmäßig und vereinzelt sogar in Flüssen gemessen wird. An neun von 22 Stellen im Wasser hat die Landesanstalt für Umwelt, Messungen und Naturschutz in Baden-Württemberg im vergangenen Jahr Diclofenac entdeckt. Noch ein weiterer Wirkstoff kann den Wassertieren gefährlich werden: Ethinyl estradiol, ein synthetisches Hormon, das in der Anti-Baby-Pille enthalten ist. Zwar werden bundesweit pro Jahr gerade einmal 50 Kilogramm Pillen geschluckt verbraucht — allerdings erklärt sich die relative geringe Menge dadurch, dass die Botenstoffe eben bereits in winzigen Konzentrationen ihre Wirkung entfalten. "Bei Zebrafischen und Dickkopfelritzen reicht schon ein Nanogramm (Milliardstel Gramm) pro Liter, damit die Männchen Eidotterprotein bilden — ein eigentlich typisch weibliches Merkmal. Außerdem sinken bei den Fischen sowohl die Anzahl der Spermien als auch deren Qualität" , sagt Werner Kloas vom Berliner Leibniz-Institut für Gewässerökologie und Binnenfischerei. An Ausflüssen von Kläranlagen ist die Konzentration des Hormons oft zehnmal so hoch. Die fettlöslichen, hormonähnlichen Substanzen können sich in verschiedensten Wasserbewohnern anreichern und biologisch wirksam werden, selbst wenn ihre Konzentrationen in der Umwelt relativ gering sind. Da sie jedoch gut an Sedimenten haften bleiben, gelangen sie nur begrenzt in Grundwasser. "Die im Trinkwasser gemessenen Werte liegen unter jeder bisher nachgewiesenen biologischen Wirkkonzentration für den Menschen", so Kloas. Bis ins Grundwasser dringen vor allem die gut wasserlöslichen Stoffe vor, weil sie im Boden sehr beweglich sind. 39 Substanzen haben Forscher bislang dort aufgespürt. Im Trinkwasser hat man bereits 17 Verbindungen gefunden, darunter Diclofenac, das Antiepileptikum Carbamazepin, das Röntgenkontrastmittel Diatrizoat und den Lipidsenker Fenofibrat. "Die Konzentrationen der Wirkstoffe im Trinkwasser sind allerdings sehr gering. Wenn Sie 60 Jahre lang jeden Tag zwei Liter trinken, nehmen Sie zum Beispiel insgesamt nicht einmal ein Prozent einer einzigen Tagesdosis Carbamazepin ungewollt zu sich" , beruhigt der Toxikologe Harald Mückter von der Ludwig-Maximilians-Universität München. Akute Probleme kann man also mit Sicherheit ausschließen. Doch wie sich minimale Dosen über lange Zeit auswirken, kann niemand mit Bestimmtheit sagen. Gerade für die geringen Konzentrationen, wie sie im Trinkwasser vorkommen, fehlen nämlich entsprechende toxikologische Untersuchungen. Problematisch sind zum Beispiel die Zytostatika, die in der Krebsbehandlung eingesetzt werden. Sie hemmen das Tumorwachstum, können aber selbst Erbgutveränderungen und damit Krebs auslösen. Experten gehen davon aus, dass für solche Wirkstoffe keine sogenannte Wirkschwelle existiert, das heißt, dass auch sehr geringe Mengen schädlich seien können. "Aus Gründen der Vorsorge sollten diese Substanzen besser gar nicht im Trinkwasser vorkommen" , meint Harald Mückter. Das ist aber zumindest in Flüssen und Seen immer wieder der Fall, wenn auch in minimaler Konzentrationen. Eine weitere Unsicherheit stellen die Stoffwechselprodukte der Wirkstoffe dar. Denn die Medikamente werden im Körper teilweise abgebaut und auch auf ihrem Weg durch Kläranlagen und Gewässer von Bakterien und Chemikalien verändert. "Viele der entstehenden Produkte kennen wir noch gar nicht, ganz zu schweigen von ihren Eigenschaften. Wir können also nicht ausschließen, dass sich auch gesundheitsschädliche Substanzen bilden", gibt Kümmerer zu bedenken. Ungewiss ist auch, ob und wie sich die Substanzen in der Umwelt gegenseitig beeinflussen. Im Labor beobachten Wissenschaftler einen solchen Effekt jedenfalls bei Clofibrinsäure, dem Abbauprodukt eines Blutfett senkenden Mittels, und Fluoxetin, einem Antidepressivum. Ab einer bestimmten Konzentration führen beide gemeinsam zu einer erhöhten Sterblichkeit bei Wasserflöhen. Für sich allein genommen, sind sie in dieser Hinsicht harmlos. Noch versichern Experten wie Harald Mückter zwar: "Das Trinkwasser gehört zu unseren sichersten Lebensmitteln." Doch das muss nicht so bleiben. Mit Unterstützung der Deutschen Bundestiftung Umwelt forschen Klaus Kümmerer und seine Arbeitsgruppe deshalb an einer ganz neuen Herangehensweise an das Problem. "Wir möchten erreichen, dass Wirkstoffe von vorneherein so entworfen werden, dass sie in der Umwelt leicht abbaubar sind"  sagt der Chemiker und versucht am Computer verträglichere Arzneien zu entwerfen. Vielleicht ist also das ideale Medikament in Zukunft nicht nur wirksam und verträglich, sondern gleichzeitig auch noch umweltfreundlich.
Johanna Jacobs , 17.11.2007, www.badische-zeitung.de

Entsorgung von Medikamenten
Überraschenderweise sind es nicht die Krankenhäuser, die die größten Mengen verbrauchen. Etwa viermal so viel Medikamente werden zu Hause eingenommen. Jeder Einzelne kann also helfen, das Problem zu entschärfen, indem er bewusster mit Medikamenten umgeht: Eine gut sortierte Hausapotheke hilft, den Überblick zu behalten und überflüssige Neuverschreibungen zu vermeiden.
Nicht mehr benötigte Arzneimittel dürfen auf gar keinen Fall in die Toilette gekippt werden, so wie das fast jeder fünfte Verbraucher regelmäßig macht. Stattdessen können sie in den normalen Restmüll geworfen werden, denn mit diesem werden sie inzwischen verbrannt und dadurch unschädlich gemacht. Hierbei muss man unbedingt darauf achten, dass keine Kinder oder andere Unbefugte Zugang zu den Altarzneien haben. Wer ganz auf Nummer sicher gehen möchte, kann seine Medikamente auch in einer Apotheke abgeben. Nur 60 Prozent der Apotheken in Baden-Württemberg sind allerdings an ein eigenes Entsorgungssystem für Altarzneien angeschlossen, bei dem die Reste wiederum durch ein Spezialunternehmen abgeholt und entsorgt werden. "Die nicht am Sammelsystem beteiligten Apotheken entsorgen Altmedikamente über die für den Hausmüll bestehenden Sammelsysteme der öffentlich-rechtlichen Entsorgungsträger" , so die Umweltministerin des Landes Baden-Württemberg Tanja Gönner. So gesehen kann man seine Reste also auch gleich selbst in die Mülltonne werfen.

Cannabis auf Rezept - Ein Segen für Kranke

Endlich hat sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach vielen Krämpfen zu einem kleinen Schritt durchgerungen, der für viele Kranke ein großer Segen sein kann. Schon vor mehr als zwei Jahren hat das Bundesverwaltungsgericht die Behörde aufgefordert, die medizinisch angezeigte Abgabe von Cannabis an chronisch Kranke nicht länger pauschal abzulehnen, sondern die Einzelfälle zu würdigen. Die Dauer der Antragsprüfung darf jedoch nicht zur Regel werden. Es wäre ethisch nicht vertretbar, dieser Gruppe von Patienten so lange Hilfe zu verweigern, nur weil sie die Pharmaindustrie so nicht bieten kann. Denn für diese Kranken hängen davon entscheidend die Abwehr von Leid und die Lebensqualität, aber auch Gefängnisstrafen ab. In Würzburg sitzt ein Morbus-Crohn-Patient in Haft, weil er auf legalem Weg nicht an die einzige Medizin kommt, die ihm Linderung verschafft: Haschisch. Die krampflösende Kraft der Pflanze ist seit Jahrhunderten bekannt und inzwischen wissenschaftlich belegt. Der synthetisch hergestellte Wirkstoff THC wird seit Jahren verordnet. Natürliches, oft besser verträgliches Cannabis hingegen gilt wegen seiner möglichen berauschenden Nebenwirkung weiter als Droge, selbst wenn es wohl dosiert zur Behandlung von Kranken eingesetzt wird. Und es stimmt: Haschisch ist eine Droge, eine, deren Gefährlichkeit häufig unterschätzt wird. Aber welches Medikament hat keine Risiken und Nebenwirkungen?
Franz Schmider, 22.8.2007, BZ